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RESOLUCIÓN 2152 DE 2020 – VERIFICACIÓN, CONTROL Y PAGO

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Objeto

La resolución 2152 de 2020 establece el procedimiento de verificación, control y pago de algunos de los servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la UPC de los regímenes Contributivo y Subsidiado y no financiadas con cargo al presupuesto máximo.

Ámbito de aplicación

La presente resolución aplica a las EPS, a las EOC, a las IPS, a los operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmacéuticos, a los profesionales de la salud, demás agentes o entidades recobrantes que presten a sus afiliados servicios y tecnologías no financiadas con la UPC y a la ADRES.

Definiciones

a. Agentes o actores: personas naturales y jurídicas que intervienen en el proceso de la prescripción, direccionamiento, prestación, suministro, facturación y pago de los servicios y tecnologías no financiadas con la UPC.

b. Entidad recobrante: EPS o EOC, que garantizó a sus afiliados el suministro de servicios y tecnologías no financiadas con la UPC, de acuerdo a la prescripción realizada por el profesional de la salud.

c. Medicamentos vitales no disponibles: son los medicamentos indispensables e irremplazables necesarios para salva guardar la vida o aliviar el sufrimiento de algún paciente.

d. Nueva entidad química: principio activo que no fue incluido en el presupuesto máximo, con excepción de los vitales no disponibles y del Nusinersen.

e. Nuevo procedimiento: procedimiento que se registre en el país y no se encuentre incluido en el cálculo de presupuestos máximos.

f. Servicio o tecnología en salud: este corresponde a los medicamentos, procedimientos, dispositivos, productos nutricionales y servicios complementarios que no son financiados con la UPC.

g. Soporte: es la información que da cuenta de las operaciones efectuadas en los procesos de prescripción, facturación, suministro y pago de los servicios y tecnologías no financiadas con la UPC.

Servicios y tecnologías no financiadas con cargo al presupuesto máximo

Los servicios y tecnologías no financiadas con los recursos de la UPC ni el presupuesto máximo y que serán objeto de verificación, control y pago por parte del ADRES, son:

  1. Medicamentos clasificados por el INVIMA como vitales no disponibles y no tengan definido un valor de referencia.
  2. Nuevas entidades químicas que no tengan homologo terapéutico en el país.
  3. El medicamento que requiera a la persona que sea diagnosticada por primera vez con una enfermedad huérfana durante la vigencia del presupuesto máximo.
  4. Los procedimientos en salud nuevos en el país.

Nueva entidad química correspondiente a un vital no disponible sin valor de referencia definido

Para los vitales no disponibles que no tengan definido un valor de referencia al momento de la prescripción, la ADRES tendrá en cuenta para la verificación, control y pago la información consignada en los módulos de MIPRES.

Nueva entidad química sin alternativa terapéutica

Para las nuevas entidades químicas que ingresen al país y que cuenten con registro INVIMA, el Instituto de Evaluación de Tecnologías de Salud – IETS verificará si la nueva entidad química es superior, o inferior frente a las alternativas terapéuticas disponibles.

Nueva entidad química inferior o no diferente a su alternativa terapéutica

Si al realizar la verificación por parte de la IETS se concluye que la nueva entidad química tiene una alternativa terapéutica y no hay diferencia, o es inferior a la financiada con cargo al presupuesto máximo, la ADRES no hará reconocimiento adicional a las EPS o EOC.

Nueva entidad química superior a su alternativa terapéutica

En el evento que la IETS concluya que la nueva entidad química es superior a la alternativa terapéutica con cargo al presupuesto máximo, la ADRES reconocerá un valor adicional en el caso que le valor máximo de recobro propuesto por el IETS sea superior a la alternativa terapéutica financiada con presupuesto máximo.

Nuevos procedimientos en salud

Para los procedimientos nuevos que se registren en el país, el IETS evaluará este para proponer el valor máximo de recobro.

Definición de la línea base de pacientes

La ADRES considerará como línea base de pacientes a aquellos incluidos en el listado certificado por el Ministerio de Salud y Protección Social.

Medicamentos para pacientes con enfermedades huérfanas financiados con el presupuesto máximo

Los medicamentos indicados para el tratamiento integral de pacientes identificados en la línea base y no se encuentren cubiertos con recursos de la UPC, serán financiados con cargo al presupuesto máximo.

Medicamentos para pacientes con enfermedades huérfanas no financiados con el presupuesto máximo

Los medicamentos para el tratamiento de enfermedades huérfanas que no estén incluidas en el listado certificado por el Ministerio, serán asumidos por la ADRES.

Requisitos específicos para la verificación, control y pago de medicamentos indicados para el tratamiento de un nuevo paciente con enfermedad huérfana

Para los pacientes diagnosticados, notificados y prescritos a través de MIPRES y no se encuentren en la línea base, la ADRES validará la siguiente información:

  1. Que la prueba confirmatoria o diagnostica de la enfermedad huérfana, corresponda a la definida en el protocolo de la Vigilancia en Salud Publica de Enfermedades Huérfanas – Raras.
  2. Que la especialidad del profesional que realizo el diagnostico corresponda a alguna de las definidas por el protocolo de Vigilancia en Salud Publica de Enfermedades Huérfanas – Raras.
  3. Que los datos del paciente diagnosticado fueron notificados por parte de la Unidad Primaria Generadora de Datos.

Notificación al SIVIGILA

La EPS o EOC deberá verificar la notificación de los datos del paciente al SIVIGILA, previo a la prescripción del medicamento indicado para el tratamiento de la enfermedad huérfana.

Laboratorio clínico que realiza la prueba diagnostica

En los casos en los que la prueba diagnóstica se realice a través de un laboratorio clínico, la ADRES verificará que cuente con habilitación.

Criterios para la verificación del diagnostico

La EPS o EOC verificara el diagnostico, realizada por un especialista distinto al que realizo el diagnostico por primera vez.

Procedimiento para el primer pago del medicamento indicado el tratamiento de un nuevo paciente con enfermedad huérfana

Una vez verificados los requisitos para verificación, control y pago, la ADRES realizará el pago a la IPS que asumió el valor del tratamiento del primer mes, en el mes siguiente.

Procedimiento para reconocimiento a la EPS o EOC del medicamento indicado para el tratamiento de un nuevo paciente con enfermedad huérfana

Después de haber realizado el primer pago del medicamento indicado para el tratamiento de enfermedad huérfana, la ADRES reconocerá a la EPS o EOC el valor para seguir garantizando el tratamiento al paciente.

Servicios y tecnologías ordenados por autoridad judicial para afiliados a regímenes exceptuados y especiales

Estas entidades deberán presentar la cuenta del servicio o tecnología ante la ADRES anexando digitalmente los siguientes soportes:

  1. Copia completa y legible de tutela o acción judicial donde ordena expresamente que le pago le corresponde al ADRES, para los fallos que ordenen tratamiento integral, se deberá aportar Formato de Integralidad definido por la ADRES.
  2. Factura de venta.
  3. Soporte donde se evidencie la entrega de servicios y tecnologías no financiadas con la UPC.
  4. Soportes adicionales considerados por la entidad recobrante que certifiquen la prestación del servicio.

Inicio del proceso de verificación, control y pago

Se procederá a activar el proceso de verificación, control y pago para aquellos que cúmplanlas siguientes condiciones:

  1. Que este registrada la prescripción, el suministro en el módulo de MIPRES.
  2. Que el reporte de información haya culminado el ciclo de MIPRES con la verificación por parte de la EPS o EOC.
  3. Que la información de prescripción no se encuentra anulada.
  4. Para una nueva entidad química se procederá la presentación y proceso de verificación, control y pago la ADRES cuente con el informe elaborado por la IETS, para el caso de los procedimientos se llevará a cabo el proceso de verificación, control y pago una vez la ADRES haya recibido el informe de la IETS.
  5. Para los vitales no disponibles sin valor de referencia, procederá la presentación y el proceso de verificación, control y pago del vital no disponible para aquellos que no tengan definido un valor de referencia, una vez el INVIMA reporte a la ADRES la información de importación del vital no disponible.

Validación de los requisitos para la procedencia del pago de servicios y tecnologías en salud no financiados con los presupuestos máximos

Para el pago de servicios y tecnologías no financiadas con el cargo al presupuesto máximo, se validarán considerando lo siguiente:

  1. El usuario al que se suministró existía y le asistía el derecho al momento de su prestación.
  2. El servicio o tecnología fue prescrito por un profesional de la salud u ordenado por autoridad judicial.
  3. El servicio o tecnología fue efectivamente suministrado al usuario.
  4. La solicitud del reconocimiento y pago del servicio o tecnología se realiza en el término establecido.
  5. El reconocimiento y pago del servicio o tecnología corresponde a la ADRES y se presenta por una única vez.
  6. Indicación del medicamento corresponda para el tratamiento de la enfermedad diagnosticada.

Proceso de calidad

Con el fin de asegurar la calidad, unicidad y coherencia en la aplicación de las validaciones de los requisitos para la procedencia del pago de servicios y tecnologías en salud no financiado con cargo a los presupuestos máximos, se realizará un proceso de calidad, en caso de que no se supere el margen de error establecido en la metodología de muestreo, la ADRES no efectuará el reconocimiento de ninguno de los registros evaluados en el mes para la EPS o EOC.

Comunicación de los resultados

El resultado del proceso de verificación, control y pago de los recursos correspondientes a los servicios o tecnologías no financiadas con cargo al presupuesto máximo se comunicará al correo registrado, esta comunicación incluirá el detalle de los registros que no superan el proceso de validación.

Giro de recursos

La ADRES realizara el giro de los recursos a la cuenta bancaria registrada ante el ADRES, según corresponda.

Objetivo y subsanación al reporte generado

Después de realizar la comunicación de los resultados de la verificación y/o del proceso de control de calidad. En el caso de una objeción, la EPS o EOC deberá manifestarla a la ADRES durante el mes siguiente a la recepción del informa elaborado por esta entidad. En el evento de una subsanación, la EPS o EOC deberá remitir a la ADRES la corrección de los soportes que haya a lugar.

Plazos

El proceso de verificación, control y pago se efectuará en los dos meses siguientes al periodo de inicio del proceso.

Más Información

https://www.adres.gov.co/Portals/0/ADRES/Normas/2020/Resoluciones/2152.pdf?ver=2020-03-11-151736-313

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